„La vârsta asta nu se mai operează.” Aud această propoziție săptămânal în cabinet și de cele mai multe ori nu vine de la un medic, ci de la familie, de la vecin sau de pe internet. Însă decizia nu ține de data nașterii. Între starea a doi oameni de optzeci de ani diferența este adesea mai mare decât între un om de optzeci și unul de șaizeci de ani. Acest articol este despre ce decide în realitate. La mijloc găsiți și un autotest din cinci întrebări, pe care merită să îl completați înainte de a vă așeza la orice consultație.
Să începem cu faptul că este vorba despre două lucruri diferite, pe care în vorbirea de zi cu zi le amestecăm. Unul este vârsta coloanei, celălalt este rezerva organismului. Decizia chirurgicală este influențată aproape exclusiv de al doilea.
Odată cu vârsta coloana se modifică previzibil. Discurile pierd din conținutul de apă, pe articulațiile mici apar depuneri, ligamentele care leagă vertebrele se îngroașă, iar conținutul mineral al osului scade. Din aceste câteva procese crește aproape orice suferință a coloanei la vârstă înaintată. Le trec în revistă cu o secțiune mai jos.
Este important de știut că procesul în sine nu este o boală, ci o modificare legată de vârstă. Dacă se face un RMN oricărei persoane peste șaptezeci de ani, foarte probabil vom găsi îngustare, uzură, hernie, chiar dacă persoana respectivă nu are niciun fel de simptome. De aceea rezultatul imagistic singur nu decide niciodată tratamentul. În spatele unei descrieri stufoase, care sună alarmant, poate sta un om fără simptome, iar în spatele unui rezultat mai modest poate sta cineva care nu poate merge mai mult de cincizeci de metri.
Rezerva este ceea ce se vede atunci când apare o problemă. Cât timp totul merge bine, între doi oameni de optzeci de ani abia se observă vreo diferență. Când însă organismul este supus unui efort, o anestezie, o operație, o pneumonie, se dovedește că unul își revine în câteva zile la ritmul obișnuit, iar celălalt este scos din circuit săptămâni întregi și uneori nu mai revine complet acolo unde era.
Termenul de specialitate este fragilitate, în engleză frailty. Nu este o boală și nici un diagnostic, ci o descriere de stare: arată cât efort suportă organismul. Iar acest lucru are doar o legătură slabă cu vârsta calendaristică.
În practică arată astfel. Doi pacienți, amândoi de 82 de ani:
Unul locuiește singur, își face singur cumpărăturile, urcă la etajul doi cu liftul și fără el, ia două medicamente și nu a căzut în ultimul an.
Celălalt se deplasează sprijinindu-se chiar și în locuință, ia nouă medicamente, anul trecut a căzut de două ori și a slăbit cinci kilograme în șase luni fără să își fi propus asta.
Anul nașterii lor este aproape identic. Riscul lor chirurgical însă nu este comparabil. La primul, o operație de coloană necesară poate fi efectuată cu aceeași siguranță ca la mulți pacienți de șaizeci de ani. La al doilea întrebarea nu este dacă este permis să se opereze, ci ce se poate îmbunătăți înainte și dacă cea mai mică intervenție posibilă rezolvă suferința.
În practica medicală se folosesc mai multe metode pentru evaluarea fragilității. Una dintre cele mai simple este o scală din cinci întrebări, elaborată inițial pentru screeningul persoanelor în curs de îmbătrânire și folosită de atunci în toată lumea. Nu are nevoie nici de laborator, nici de aparatură.
Bifați afirmațiile care sunt adevărate pentru dumneavoastră. Rezultatul apare sub întrebări.
Vârsta în sine aproape sigur nu este un criteriu aici.
Este important să așezați acest punctaj la locul potrivit.
Acesta este un chestionar de screening, nu un diagnostic, și în niciun caz nu măsoară aptitudinea pentru operație. Nu vă spune dacă sunteți apt pentru intervenție și nu înlocuiește nici examenul medical, nici opinia medicului anestezist.
Există o particularitate care se referă în mod special la pacienții cu suferințe ale coloanei și pe care puțini o spun deschis. La a treia întrebare, cea despre mersul de câteva sute de metri, aproape orice pacient care trăiește cu îngustarea canalului spinal răspunde „da”. Tocmai de aceea ajunge în cabinet. Altfel spus, îngustarea în sine împinge punctajul în sus, fără ca rezerva generală a pacientului să fie slabă. Același lucru poate fi valabil și pentru oboseală, dacă durerea îl trezește noaptea.
De aceea nu folosesc aceste cinci întrebări ca pe o sentință, ci ca pe un punct de pornire pentru discuție. Un rezultat de 3 puncte, în care punctele vin din mers și din oboseală, înseamnă cu totul altceva decât 3 puncte care se adună din scăderea în greutate, din căzături și din bolile asociate. Pe primul îl rezolvă deseori tocmai operația de coloană. Pe al doilea nu.
Aceasta este partea cea mai importantă a capitolului, de aceea o scriu separat. Dintre cele cinci întrebări există mai multe care pot fi îmbunătățite semnificativ în câteva săptămâni sau luni, iar în practică tocmai acest lucru contează cel mai mult pentru rezultatul operației:
Dacă suferința nu este urgentă și există loc de îmbunătățire la mai multe dintre punctele de mai sus, atunci răspunsul corect nu este nici refuzul operației, nici operația imediată, ci câteva luni de pregătire țintită. În limbaj de specialitate aceasta se numește prehabilitare. În acest caz nu pierdem timpul, ci lucrăm cu el.
La vârstă înaintată, în spatele suferințelor coloanei stau de regulă trei lucruri. Sunt boli distincte, cu evoluții diferite și cu o logică decizională diferită, dar apar adesea împreună, la același pacient. Merită să știți despre care este vorba, pentru că și tratamentul este diferit.
În descrieri scot în evidență în mod intenționat ceea ce simte pacientul, pentru că experiența de zi cu zi le separă adesea mai exact decât rezultatul imagistic.
În partea posterioară a vertebrelor trece canalul în care înaintează nervii. Acest canal se îngustează din cauza modificărilor de uzură, iar spațiul nervilor scade. La vârstă înaintată aceasta este afecțiunea care duce cel mai frecvent la întrebarea despre operație. După ce se recunoaște:
O descriere detaliată a acestei afecțiuni puteți citi pe pagina despre stenoza spinală.
Conținutul mineral al osului scade cu anii, iar odată cu el scade și capacitatea de încărcare a vertebrei. Dincolo de un anumit punct vertebra se poate tasa la o forță care înainte nu ar fi însemnat nimic: de la o mișcare greșită, de la o plasă de cumpărături ridicată, uneori fără niciun antecedent. După ce se recunoaște:
Este important că o parte dintre fracturile vertebrale trec neobservate și se descoperă abia pe o investigație făcută ulterior. Logica decizională a acestei afecțiuni este în parte diferită de cea a îngustării. Despre aceasta se pregătește un articol separat.
Dacă uzura nu afectează coloana în mod uniform, ci este mai pronunțată pe o parte, atunci coloana se înclină lateral și se curbează înainte. Aceasta nu este continuarea deviației de coloană din tinerețe, ci o modificare independentă de aceasta, apărută la vârsta adultă pe fond de uzură. Mulți o trăiesc pentru prima dată ca adulți. După ce se recunoaște:
Un caz cu o astfel de evoluție, tratat conservator, găsiți și printre cazurile mele. Și despre această afecțiune se pregătește un articol separat.
În continuare va fi vorba în principal despre îngustarea canalului spinal, pentru că la vârstă înaintată aceasta duce cel mai frecvent la întrebarea despre operație și despre ea știm cel mai mult. Logica decizională a fracturii vertebrale și a deviației degenerative diferă în parte de aceasta.
Marea majoritate a suferințelor coloanei se rezolvă fără operație sau rămân tratabile pe termen lung. În propria practică, aproximativ 90% dintre pacienții care se adresează mie nu au nevoie de operație. La vârstă înaintată această proporție nu este mai proastă, ci mai degrabă mai bună, pentru că îngustarea se dezvoltă de regulă lent și încape mult timp în cadrul tratamentului conservator.
Există aici un lucru pe care îl consider important de spus și ca chirurg. Studiile care compară tratamentul chirurgical și cel non-chirurgical al îngustării sunt surprinzător de puține, iar ceea ce știm este mai puțin clar decât cred mulți. Ceea ce se vede însă constant este că în brațele chirurgicale au apărut complicații, iar în cele conservatoare nu. Operația are un preț, răbdarea de regulă nu are.
De aici rezultă că atâta timp cât suferința este suportabilă, forța piciorului este păstrată și viața de zi cu zi este gestionabilă, așteptarea nu este o omisiune, ci o decizie justificată. Acest lucru nu înseamnă inactivitate. Coloana vertebrală a tratamentului conservator la vârstă înaintată este mișcarea regulată supravegheată, menținerea forței musculare și creșterea conștientă, treptată, a distanței de mers.
Sincer despre dovezi. Pacienții cei mai vârstnici și cei mai fragili intră rar în studiile comparative mari. Ceea ce știm despre acest grup provine în mare parte din observații, nu din studii randomizate. Evoluția individuală poate fi diferită.
Intervenția intră în discuție de regulă în trei situații:
Dacă ajungem până aici, cea mai importantă întrebare este amploarea intervenției. Din datele care acoperă grupuri mari de pacienți vârstnici se vede clar că rata complicațiilor grave crește aproximativ la dublu atunci când, în locul unei simple decompresiuni a îngustării, se efectuează o operație extinsă pe mai multe niveluri, cu fixare. Șansa de a reveni în spital evoluează similar.
În practică aceasta înseamnă că la un pacient vârstnic operația bună este cea care face cât mai puțin din ceea ce este suficient. Dacă degajarea îngustării la un singur nivel rezolvă suferința, atunci nu este nevoie și de stabilizare. Fixarea nu este o soluție „mai temeinică”, ci o solicitare mai mare. Sunt situații în care este inevitabilă, dar nu trebuie adăugată ca supliment.
Ce se poate aștepta realist de la o astfel de operație este în primul rând distanța de mers. Conform datelor de urmărire ale pacienților peste optzeci de ani, după decompresiune distanța parcursă a crescut semnificativ, iar durerea a scăzut. Acestea sunt observații, nu promisiuni, iar rezultatul individual poate fi diferit. Dar arată bine care este scopul real la această vârstă: nu punerea la punct a rezultatului imagistic, ci ca persoana respectivă să poată ajunge până la magazin și înapoi și să nu depindă de alții.
Ce nu oferă: nu întinerește o coloană și nu oprește uzura de la celelalte niveluri.
Sunt rare, dar aici întârzierea dăunează. Este necesar un consult de specialitate imediat dacă:
Ultimele două puncte merită o atenție deosebită la vârstă înaintată, pentru că acolo nu uzura este întrebarea. Despre când este urgentă o suferință a coloanei puteți citi într-un ghid separat.
Unde tratamentul conservator a fost suficient. Pensionar de 79 de ani, cu distanță de mers în scădere de doi ani, trebuie să se oprească după aproximativ 200 de metri, iar la așezare cedează în câteva minute. Fără deficit neurologic, forța musculară păstrată. Dintre cele cinci întrebări răspunde da doar la mers. Se începe fizioterapie supravegheată, cu accent pe musculatura trunchiului și a șoldului, alături de mers zilnic crescut treptat. În șase luni distanța crește de câteva ori. Operația nu a intrat în discuție.
Unde nu vârsta, ci starea a justificat așteptarea. Pacient de 72 de ani, cu distanță de mers scurtă și îngustare la investigație. După vârstă ar putea fi operat oricând, dar diabetul îi este prost echilibrat, în urmă cu câteva luni a avut un eveniment cardiac și a și slăbit. Operația nu este refuzată, ci amânată: echilibrare pe partea de medicină internă, renunțare la fumat, întărire țintită. Trei luni mai târziu intervenția poate fi efectuată cu un risc semnificativ mai mic. Acesta este cel mai important mesaj al acestui articol.
Unde intervenția restrânsă a fost răspunsul bun. Pacient de 84 de ani, cu mai multe boli asociate, la care distanța de mers a scăzut sub cincizeci de metri și care nu mai poate face cumpărăturile singur. Tratamentul conservator a fost epuizat. Se efectuează decompresiune la un singur nivel, fără fixare, sub o anestezie scurtă. Scopul nu este înfrumusețarea rezultatului imagistic, ci recâștigarea deplasării independente.
Diferența dintre cele trei cazuri nu a fost vârsta, ci deteriorarea funcționării de zi cu zi, răspunsul la tratamentul conservator și rezerva organismului. Acestea sunt evoluții tipice, nu promisiuni. Rezultatul individual poate fi diferit. Puteți citi mai multe cazuri aici.
O decizie bună nu se naște niciodată doar din rezultatul imagistic, ci din simptome, examenul fizic, rezerva organismului și investigație luate împreună. Această informare nu înlocuiește examenul medical. În caz de îndoială cereți ajutor medical, iar în prezența simptomelor presante de urgență.
Există o limită superioară de vârstă pentru operația de coloană?
Vârsta calendaristică în sine nu este o limită. Riscul este determinat de starea generală, de bolile asociate și de cât efort suportă organismul, iar analizate pe grupuri mari de pacienți acestea prezic complicațiile postoperatorii mai bine decât vârsta. Tocmai evaluarea acestor lucruri este rolul consultației.
Ce înseamnă dacă am răspuns da la mai multe dintre cele cinci întrebări?
Înseamnă că merită acordat timp pregătirii, nu că nu puteți fi operat. În spatele mai multor puncte stau factori care pot fi îmbunătățiți în câteva săptămâni sau luni: forța musculară, echilibrarea bolilor asociate, alimentația. Merită privit și din ce întrebări au rezultat punctele. Dacă din mers, tocmai tratarea îngustării rezolvă deseori acest lucru.
Cu cât este mai riscantă operația la vârstă înaintată?
Riscul depinde nu doar de pacient, ci și de amploarea intervenției. Conform datelor privind pacienții vârstnici, după o operație cu fixare extinsă pe mai multe niveluri apar aproximativ de două ori mai multe complicații grave decât după o simplă decompresiune. De aceea una dintre întrebările importante la consultație este dacă intervenția mai mică este suficientă.
Dacă la investigație apare o îngustare severă, este obligatorie operația?
Nu. O modificare vizibilă la investigație nu este în sine o indicație de operație. Modificările degenerative ale coloanei, inclusiv îngustarea canalului, se pot evidenția frecvent și la persoane vârstnice fără niciun simptom. Decizia se naște din simptome, funcție și examinare luate împreună.
Dacă nu aleg operația acum, stric ceva?
Îngustarea se dezvoltă de regulă lent, iar așteptarea în sine rareori închide opțiunile ulterioare. Situația se schimbă dacă apare sau se agravează slăbiciunea musculară, respectiv dacă apar semnele presante de mai sus. Tocmai de aceea este importantă urmărirea.
Cât durează recuperarea la această vârstă?
După o decompresiune la un singur nivel, mișcarea începe de regulă în scurt timp, dar recuperarea completă este mai lentă decât la o vârstă mai tânără și depinde mult de starea musculaturii dinaintea operației. Un calendar exact nu poate fi promis. Ce merită știut: mișcarea țintită din săptămânile dinaintea operației și echilibrarea bolilor asociate îmbunătățesc semnificativ punctul de plecare.
Ce să aduc la consultație?
Imaginile RMN sau CT existente pe disc sau în format digital (nu doar descrierea scrisă), rezultatele anterioare, lista completă a medicamentelor, răspunsurile la cele cinci întrebări și o scurtă notă despre câți metri puteți merge fără oprire, ce ameliorează și ce agravează suferința.
Dacă undeva a fost refuzat din cauza vârstei sau i s-a propus o operație mare, aduceți rezultatele, le analizăm împreună și vă ofer o imagine clară a opțiunilor.
Acest articol se bazează pe următoarele surse profesionale:
Autotestul din cinci întrebări este varianta în limba română a chestionarului cunoscut în literatura internațională drept scala FRAIL: