„M-au operat și doare la fel.” Este una dintre cele mai grele propoziții pe care le aud în cabinet, pentru că de obicei urmează o tăcere lungă. Pacientul crede că i s-a întâmplat ceva ieșit din comun și că nimeni nu mai poate îndrepta lucrurile. Niciuna dintre aceste convingeri nu este adevărată. Durerea care rămâne după operație este mult mai frecventă decât se vorbește despre ea, iar în cele mai multe astfel de situații există un pas următor rezonabil. Acela însă aproape niciodată nu este să operăm din nou imediat.
Să începem cu denumirea, pentru că de obicei ea îl rănește prima dată pe pacient.
Multă vreme am numit această stare sindromul operației eșuate de coloană (failed back syndrome). Expresia apare în rezultatele mai vechi și în majoritatea căutărilor pe internet și sugerează exact că operația a fost făcută prost. Tocmai de aceea un grup internațional de experți a propus schimbarea ei: în argumentația lor, vechea denumire numește greșit cauza, induce în eroare și îi face rău și pacientului. Denumirea propusă de ei este sindrom de durere spinală persistentă, iar cea mai recentă versiune a clasificării internaționale a bolilor o consemnează ca durere cronică după operația de coloană. Între cele două denumiri există o diferență, dar esența este aceeași în ambele: numele nu mai susține că operația ar fi eșuat. Spune doar ceea ce este cu adevărat adevărat, anume că durerea a persistat după intervenție.
Această distincție are o consecință practică. În cazul unei „operații eșuate” pare logic să repetăm operația, de data aceasta mai bine. În cazul unei „dureri care a rămas” însă prima întrebare nu este ce să operăm din nou, ci ce doare de fapt. Restul articolului este în esență despre asta.
Despre cât de frecvent se întâmplă avem o imagine din studii care prelucrează baze de date naționale mari de pacienți. Potrivit acestora, la aproximativ unul din cinci pacienți operați la coloana lombară durerea persistă după intervenție. Este mult. Înseamnă totodată că cine citește acum aceste rânduri nu este un caz singular și nu este victima unui ghinion rar.
Un lucru merită clarificat chiar de la început, pentru că fără el întreaga temă alunecă greșit. Faptul că doare și după operație nu înseamnă în sine că operația nu ar fi fost necesară și nici că ar fi fost făcută prost. Cel mai frecvent, intervenția a făcut ceea ce și-a propus, dar durerea avea și o altă sursă, pe care înainte acuza principală o acoperea.
În cabinet prima mea întrebare este aproape întotdeauna aceeași: este aceeași durere ca înainte de operație sau alta? Pacientul aproape întotdeauna știe răspunsul, iar acest răspuns valorează mai mult decât primele trei rezultate imagistice la un loc. Există trei tipare tipice.
Durerea apare și după operație în același loc, cu același caracter și pe același traseu ca înainte. Pacientul spune că „parcă nici nu s-ar fi întâmplat”. Aici trebuie să ne gândim că sursa durerii nu a fost cea care a fost operată. Acest lucru nu înseamnă neapărat o decizie greșită: modificarea văzută pe imagini era reală, doar că nu ea producea acuza.
Există o perioadă bună, de la câteva săptămâni la câteva luni, apoi vechea durere revine treptat, adesea exact pe același traseu. Acest tipar sugerează că problema operată a revenit, de exemplu o nouă hernie de disc la același nivel. Dintre cele trei, aceasta este cel mai ușor de identificat și de regulă cel mai bine de tratat.
Vechea acuză a dispărut, dar în locul ei a apărut alta: alt loc, alt caracter, declanșată de altă mișcare.
Câteva exemple caracteristice din a treia grupă:
Dacă vă recunoașteți în una dintre cele trei, luați acest lucru cu dumneavoastră la consultație. Tiparul orientează adesea mai precis decât imagistica.
Parcurgând această întrebare se vede de ce nu vorbim despre o singură boală, ci despre o noțiune-umbrelă. Explicațiile mai frecvente:
Un aspect aparte merită clarificat din timp. Operația de decompresiune înlătură presiunea de pe nerv, deci se adresează acuzei produse de această presiune: de regulă durerii care iradiază în picior. Durerea lombară însă poate avea mai multe surse, iar o parte dintre acestea nu sunt atinse de intervenție. Multe dezamăgiri provin din faptul că acest lucru nu a fost spus suficient de clar înainte de operație.
Să începem cu ceea ce nu știm. Reoperația a fost foarte puțin studiată: în analiza care adună studiile din acest domeniu, doar două s-au ocupat de ea. Așadar, dacă cineva vă spune că de la a doua intervenție se poate aștepta același lucru ca de la prima, această afirmație nu are o acoperire solidă în literatură.
Aceasta nu înseamnă că reoperația nu ar putea ajuta. Înseamnă că nu trebuie considerată în niciun caz soluția de la sine înțeleasă și că decizia nu poate fi lăsată pe seama literaturii. Trebuie justificată individual, la fiecare pacient în parte.
În practică aceasta înseamnă următoarele. Nu recomand o nouă operație atunci când:
În aceste situații, o nouă operație duce cu mare probabilitate exact acolo unde ne aflăm acum, doar că alături de o coloană mai cicatrizată. Pasul corect este punerea la punct a diagnosticului: confruntarea acuzei cu imagistica, examinare țintită și, acolo unde se pune problema, o infiltrație diagnostică, care răspunde la întrebarea dacă o anumită structură este responsabilă de durere.
Atunci când tabloul se leagă. Pentru aceasta trebuie îndeplinite simultan trei condiții:
În plus, operația devine o întrebare imediată dacă apare un deficit nervos nou sau în agravare. Despre aceasta este vorba în secțiunea următoare.
Cea mai clară situație este hernia de disc recidivată la același nivel, pentru că aici acuza și cauza structurală se întâlnesc fără echivoc. Aici se poate alege între două căi: îndepărtarea din nou a herniei în sine sau stabilizarea segmentului. Potrivit analizei care rezumă studiile comparative, cele două soluții au adus o ameliorare de măsură asemănătoare și nu au diferit convingător nici în privința șansei unei noi operații. Stabilizarea este însă o intervenție mai amplă, cu o recuperare mai lungă. De aici rezultă că stabilizarea nu este soluția „mai temeinică”, ci o solicitare de alt tip, și nu trebuie adăugată ca supliment. În spatele acestor date stau puține studii, deci și acest lucru trebuie tratat cu prudență.
Ce se poate aștepta realist de la o operație de revizie bine aleasă: acționează în primul rând asupra acuzei a cărei cauză structurală o înlătură. Dacă în spatele durerii care iradiază în picior există o compresiune nervoasă recentă, are șanse bune să acționeze asupra ei. Despre durerea lombară de lungă durată nu se poate spune același lucru. Ce nu oferă: nu face nefăcută prima operație și nu înlătură durerea deja autonomizată.
Sunt rare, dar aici întârzierea dăunează. Este necesară o examinare de specialitate imediată dacă:
Punctele trei și patru sunt specifice perioadei de după operație, de aceea apar aici separat. Despre când o problemă de coloană este urgentă puteți citi într-un ghid separat.
Unde o nouă operație a fost răspunsul potrivit. Pacient de 46 de ani, patru săptămâni bune după îndepărtarea herniei, apoi vechea durere care iradiază în picior revine exact pe același traseu. Imaginea de control arată o nouă hernie la același nivel, pe aceeași parte. Acuza, examinarea și imagistica se potrivesc. Se îndepărtează din nou hernia, fără stabilizare, pentru că pentru aceasta nu există indicație.
Unde nu coloana trebuia operată din nou. Pacient de 58 de ani, după stabilizare la două niveluri. Durerea care iradia în picior a dispărut, însă la o jumătate de an apare o acuză nouă: în partea de jos a spatelui, lateral, sub linia curelei, cea mai rea la ridicarea în picioare și culcat pe partea afectată. RMN-ul coloanei nu o explică. O infiltrație diagnostică țintită confirmă că durerea provine din articulația sacroiliacă. Tratamentul este kinetoterapie țintită și tratament orientat spre articulație, nu o nouă operație de coloană.
Unde calea răbdătoare a fost cea corectă. Pacient de 52 de ani, după decompresiune. Durerea din picior a încetat, însă durerea lombară a rămas, iar pacientul trăiește acest lucru ca pe un eșec. Pe imagini nu există o modificare care să explice acuza actuală, iar tiparul durerii nu se potrivește nici el cu nimic. O nouă operație nu se pune în discuție. Începe kinetoterapie supravegheată, cu încărcare crescută treptat, împreună cu reducerea fricii de mișcare. Ameliorarea este lentă și incompletă, dar viața de zi cu zi revine.
Diferența dintre cele trei cazuri nu a fost intensitatea durerii, ci faptul că am reușit sau nu să atribuim acuzei o cauză structurală și dacă tiparul corespundea imagisticii. Acestea sunt evoluții tipice, nu promisiuni. Rezultatul individual poate fi diferit. Puteți citi mai multe cazuri aici.
O decizie bună nu se naște niciodată doar din imagistică, ci din acuze, examinarea fizică, rezultatul tratamentelor de până acum și imagistică laolaltă. Acest lucru este valabil după operație la fel ca înainte. Aceste informații nu înlocuiesc examinarea medicală. În caz de dubiu solicitați ajutor medical, iar în prezența unor simptome urgente imediat.
Durerea rămasă înseamnă că operația a fost făcută greșit?
În sine, nu. Cel mai frecvent, intervenția a făcut ceea ce și-a propus, dar durerea avea și o altă sursă, pe care acuza principală o acoperea. Tocmai de aceea literatura internațională actuală renunță la vechea denumire, sindromul operației eșuate de coloană: aceasta numește greșit cauza. Dacă operația a fost efectuată corect este o întrebare separată și poate fi lămurită pe baza protocolului operator și a imaginilor de control.
Cât de frecvent este acest lucru?
În baze de date naționale mari, la aproximativ unul din cinci pacienți operați la coloana lombară durerea persistă. Este important de adăugat că nu există o definiție unitară a celor incluși în această categorie, de aceea cifrele diferitelor studii se compară greu.
Ajută o nouă operație?
Depinde dacă găsim o cauză structurală care corespunde cu ceea ce simțiți. Dacă da, de exemplu o hernie de disc recidivată, atunci are șanse bune să ajute. Dacă nu, o nouă operație probabil nu aduce ameliorare, însă riscurile rămân aceleași. Merită știut și că reoperația coloanei a fost foarte puțin studiată, prin urmare la această întrebare nu se poate răspunde în general, cu cifre. Este nevoie de o evaluare individuală.
De ce nu se vede durerea mea pe imagini?
Pentru că nu orice sursă de durere este vizibilă la RMN-ul coloanei. Articulația sacroiliacă de obicei nu se vede, iar întreținerea durerii de către sistemul nervos cu atât mai puțin. Este valabil și invers: țesutul cicatricial sau uzura vizibile pe imagini nu ne spun prin ele însele dacă doare. Mai multe despre aceasta în articolul despre interpretarea rezultatului RMN.
După cât timp putem spune că durerea a rămas?
Vindecarea nervilor și refacerea țesuturilor se măsoară în luni, de aceea la câteva săptămâni după operație este prea devreme pentru un bilanț. Amorțeala și slăbiciunea se refac de obicei mai lent decât durerea. Fac excepție toate situațiile cu deficit nervos nou sau agravat, ori cu semne de infecție: acolo nu trebuie așteptat.
Ce să aduc la consultație?
Protocolul operator, imaginile RMN sau CT dinainte și de după operație pe disc sau în format digital (nu doar descrierea), biletul de externare, lista medicamentelor și o scurtă notă despre faptul dacă durerea este aceeași ca înainte de operație, dacă a existat o perioadă mai bună și ce o agravează. Protocolul operator este cel mai important, pentru că din el reiese ce s-a întâmplat de fapt.
Are rost kinetoterapia dacă am fost deja operat?
Da, și în cele mai multe cazuri cu ea trebuie început. Dacă de la operație nu a existat un tratament supravegheat dus până la capăt, pur și simplu nu știm cât ar ajuta. Contează și felul: încărcarea crescută treptat și reducerea fricii de mișcare dau mai mult decât menajarea.
Dacă durerea a rămas sau a revenit și sunteți nesigur în privința pasului următor, aduceți rezultatele și protocolul operator, le analizăm împreună și vă ofer o imagine clară a opțiunilor.
Acest articol se bazează pe următoarele surse profesionale: