„Megműtöttek, és ugyanúgy fáj.” Ez az egyik legnehezebb mondat, amit a rendelőben hallok, mert rendszerint hosszú csend követi. A beteg abban a hitben él, hogy vele történt valami rendkívüli, és hogy ezt már senki nem tudja rendbe tenni. Egyik sem igaz. A műtét utáni megmaradó fájdalom sokkal gyakoribb annál, mint amennyit beszélnek róla, és a helyzet nagy részében van értelmes következő lépés. Az viszont szinte soha nem az, hogy azonnal újra műtsünk.
Kezdjük a névvel, mert a beteget rendszerint ez sebzi meg elsőként.
Erre az állapotra sokáig azt mondtuk, hogy „sikertelen gerincműtét szindróma” (failed back syndrome). A kifejezés benne van a régebbi leletekben és a legtöbb internetes találatban, és pontosan azt sugallja, hogy a műtétet elrontották. Nemzetközi szakértői csoport éppen ezért javasolta ennek megváltoztatását: az érvelésük szerint a régi név hibásan nevezi meg az okot, félrevezető, és a betegnek is árt. Az általuk javasolt megnevezés a perzisztáló gerincfájdalom-szindróma, a betegségek nemzetközi osztályozásának legújabb változata pedig gerincműtét utáni krónikus fájdalomként tartja számon. A két elnevezés között van különbség, a lényeg viszont mindkettőben ugyanaz: a név többé nem állítja, hogy a műtét sikertelen lett volna. Csak annyit mond, ami tényleg igaz: a fájdalom a beavatkozás után is fennmaradt.
Ennek a különbségtételnek gyakorlati következménye van. „Sikertelen műtét” esetén logikus lépésnek tűnik megismételni a műtétet, most már jobban. „Megmaradt fájdalom” esetén viszont az első kérdés nem az, hogy mit operáljunk újra, hanem hogy mi fáj valójában. A cikk további része lényegében erről szól.
Arról, hogy ez mennyire gyakori, nagy, országos betegadatbázisokat feldolgozó vizsgálatokból van képünk. Ezek szerint az ágyéki gerincműtéten átesettek nagyjából egyötödénél marad fenn tartós fájdalom a beavatkozás után. Ez sok. Egyben azt is jelenti, hogy aki most ezt olvassa, nem egyedi eset, és nem valami ritka balszerencse áldozata.
Egy dolgot érdemes rögtön az elején tisztázni, mert nélküle az egész téma félrecsúszik. Az, hogy a műtét után is fáj, önmagában nem jelenti azt, hogy a műtétre nem volt szükség, és azt sem, hogy rosszul végezték el. A leggyakoribb helyzet az, hogy a beavatkozás megcsinálta, amit vállalt, de a fájdalomnak volt egy másik forrása is, amit előtte a fő panasz eltakart.
A rendelőben az első kérdésem szinte mindig ugyanaz: ugyanaz a fájdalom, mint a műtét előtt, vagy másik? A beteg majdnem mindig tudja a választ, és ez a válasz többet ér, mint az első három lelet együtt. Három tipikus mintázat van.
A fájdalom a műtét után is ugyanott, ugyanolyan jelleggel és ugyanazon a vonalon jelentkezik, mint előtte. A beteg úgy fogalmaz, hogy „mintha meg se történt volna”. Ilyenkor arra kell gondolni, hogy a fájdalom forrása nem az volt, amit megoperáltak. Ez nem feltétlenül jelent hibás döntést: a leleten látott eltérés valódi volt, csak nem az okozta a panaszt.
Van egy jó időszak, néhány héttől néhány hónapig, aztán a régi fájdalom fokozatosan visszakúszik, sokszor pontosan ugyanazon a vonalon. Ez a mintázat arra utal, hogy a megoperált probléma tért vissza, például egy újabb porckorongsérv ugyanazon a szinten. Ez a legkönnyebben azonosítható és jellemzően a legjobban kezelhető helyzet a három közül.
A régi panasz elmúlt, de a helyén másik jelent meg: más a helye, más a jellege, más mozdulatra jön elő.
A harmadik csoportban néhány jellegzetes példa:
Ha a fenti három közül az egyikben magára ismer, ezt vigye magával a konzultációra. A mintázat sokszor pontosabban irányít, mint a képalkotás.
Ha ezt a kérdést végigjárjuk, kiderül, miért nem egyetlen betegségről van szó, hanem egy gyűjtőfogalomról. A gyakoribb magyarázatok:
Egy külön szempont, amit érdemes előre tisztázni. A dekompressziós műtét az idegre nehezedő nyomást szünteti meg, tehát arra a panaszra irányul, amit ez a nyomás okoz: jellemzően a lábba sugárzó fájdalomra. A derékfájdalomnak viszont több forrása lehet, és ezek egy részét ez a beavatkozás nem érinti. Sok csalódás abból származik, hogy a műtét előtt ez nem hangzott el elég világosan.
Kezdjük azzal, amit nem tudunk. A megismételt műtétet alig vizsgálták: az idetartozó vizsgálatokat összegző elemzésben mindössze kettő foglalkozott vele egyáltalán. Ha tehát valaki azt mondja Önnek, hogy a második beavatkozástól ugyanaz várható, mint az elsőtől, annak az állításnak nincs erős szakirodalmi fedezete.
Ez nem azt jelenti, hogy a megismételt műtét ne segíthetne. Azt jelenti, hogy magától értetődő megoldásnak semmiképp nem szabad tekinteni, és hogy a döntést nem lehet a szakirodalomra bízni. Egyedileg kell megindokolni, minden egyes betegnél külön.
A gyakorlatban ez a következőt jelenti. Nem javaslom az újabb műtétet akkor, ha:
Ezekben a helyzetekben az újabb műtét nagy eséllyel ugyanoda vezet, ahol most tartunk, csak egy hegesebb gerinc mellett. A helyes lépés a diagnózis rendbetétele: a panasz és a lelet egyeztetése, célzott vizsgálat, és ahol felmerül, diagnosztikus blokád, ami arra ad választ, hogy egy adott szerkezet felelős-e a fájdalomért.
Akkor, ha a kép összeáll. Ehhez három dolognak egyszerre kell teljesülnie:
Emellett azonnali kérdéssé válik a műtét akkor, ha új vagy romló idegi kiesés lép fel. Erről a következő szakasz szól.
A legtisztább helyzet a visszatérő porckorongsérv ugyanazon a szinten, mert itt a panasz és a szerkezeti ok egyértelműen összeér. Itt két út közül lehet választani: az újabb sérveltávolítás önmagában, vagy a szakasz stabilizálása. Az összehasonlító vizsgálatokat összegző elemzés szerint a két megoldás hasonló mértékű javulást hozott, és az újabb műtét esélyében sem különböztek meggyőzően. A stabilizáció viszont nagyobb beavatkozás, hosszabb felépüléssel. Ebből az következik, hogy a stabilizáció nem „alaposabb” megoldás, hanem másfajta megterhelés, és nem szabad ráadásként hozzátenni. Kevés vizsgálat áll emögött, tehát ezt is óvatosan kell kezelni.
Amit egy jól megválasztott revíziós műtéttől reálisan várni lehet: elsősorban arra a panaszra hat, aminek a szerkezeti okát megszünteti. Ha a lábba sugárzó fájdalom mögött friss idegnyomás van, arra jó eséllyel hat. A hosszú ideje fennálló derékfájdalomra ugyanez nem mondható el. Amit nem ad: nem teszi meg nem történtté az első műtétet, és nem szünteti meg a már kialakult, önállósodott fájdalmat.
Ritkák, de itt a késlekedés árt. Azonnali szakorvosi vizsgálat szükséges, ha:
A harmadik és a negyedik pont kifejezetten a műtét utáni időszak sajátja, ezért szerepel itt külön. Arról, hogy mikor sürgős a gerincpanasz, külön útmutatóban olvashat.
Ahol az újabb műtét volt a jó válasz. 46 éves beteg, sérveltávolítás után négy jó hét, majd a régi, lábba sugárzó fájdalom pontosan ugyanazon a vonalon visszatér. A kontrollfelvétel ugyanazon a szinten, ugyanazon az oldalon újabb sérvet mutat. A panasz, a vizsgálat és a lelet egybevág. Ismételt sérveltávolítás történik, stabilizáció nélkül, mert arra nincs indok.
Ahol nem a gerincet kellett újra operálni. 58 éves beteg, két szinten végzett stabilizáció után. A lábba sugárzó fájdalom elmúlt, viszont fél évvel később új panasz jelentkezik: a derék alsó részén, oldalt, a nadrágszíj vonala alatt, felálláskor a legrosszabb, és az érintett oldalon fekve. A gerinc-MR nem magyarázza. Célzott, diagnosztikus blokád igazolja, hogy a fájdalom a sacroiliacalis ízületből származik. A kezelés célzott gyógytorna és az ízületre irányuló kezelés, nem újabb gerincműtét.
Ahol a türelmes út volt a helyes. 52 éves beteg, dekompresszió után. A lábfájdalom megszűnt, a derékfájdalom viszont maradt, és a beteg ezt éli meg kudarcként. A felvételen nincs olyan eltérés, ami az aktuális panaszt magyarázná, és a fájdalom mintázata sem egyezik semmivel. Az újabb műtét nem kerül szóba. Felügyelt, fokozatosan növelt terhelésű gyógytorna indul, a mozgástól való félelem oldásával együtt. A javulás lassú és nem teljes, de a mindennapok visszatérnek.
A három eset közti különbség nem a fájdalom erőssége volt, hanem az, hogy sikerült-e a panaszhoz szerkezeti okot rendelni, és hogy a mintázat egyezett-e a lelettel. Ezek tipikus lefolyások, nem ígéretek. Az egyéni kimenetel ettől eltérhet. További eseteket itt olvashat.
A jó döntés sosem csak a leletből, hanem a panaszok, a fizikális vizsgálat, az addigi kezelések eredménye és a lelet együtteséből születik. Ez a műtét után ugyanúgy igaz, mint előtte. Ez a tájékoztató nem helyettesíti az orvosi vizsgálatot. Kétség esetén kérjen orvosi segítséget, sürgető tünetek mellett azonnal.
Azt jelenti a megmaradt fájdalom, hogy elrontották a műtétemet?
Önmagában nem. A leggyakoribb helyzet az, hogy a beavatkozás helyesen megtörtént, de a fájdalomnak volt egy másik forrása is, amit a fő panasz korábban eltakart. A régi elnevezést, a „sikertelen gerincműtét szindrómát” éppen ezért hagyja el a mai nemzetközi szakirodalom: hibásan nevezi meg az okot. Az, hogy a műtétet jól végezték-e el, külön kérdés, és a műtéti leírás meg a kontrollfelvétel alapján megválaszolható.
Mennyire gyakori ez?
Nagy, országos betegadatbázisokon vizsgálva az ágyéki gerincműtéten átesettek nagyjából egyötödénél marad fenn tartós fájdalom. Fontos hozzátenni, hogy nincs egységes meghatározás arra, kit sorolunk ide, ezért a különböző vizsgálatok számai nehezen vethetők össze.
Segít-e egy újabb műtét?
Attól függ, találunk-e olyan szerkezeti okot, ami egyezik azzal, amit Ön érez. Ha igen, például visszatérő porckorongsérv esetén, akkor jó eséllyel igen. Ha nem, akkor az újabb műtét nagy eséllyel nem hoz javulást, a kockázatait viszont ugyanúgy hozza. Azt is érdemes tudni, hogy a megismételt gerincműtétet a szakirodalom alig vizsgálta, ezért erre a kérdésre általánosságban, számokkal nem lehet felelni. Egyedi mérlegelés kell hozzá.
Miért nem látszik a fájdalmam a felvételen?
Mert nem minden fájdalomforrás látható a gerinc-MR-en. A sacroiliacalis ízület például jellemzően nem, és a fájdalom idegrendszeri fenntartása sem. Fordítva is igaz: a felvételen látható hegesedés vagy kopás önmagában nem árulja el, hogy fáj-e. Erről bővebben a leletértelmezésről szóló írásban.
Mennyi idő után mondható, hogy a fájdalom megmaradt?
Az idegek gyógyulása és a szövetek rendeződése hónapokban mérhető, ezért a műtét után néhány héttel még korai a mérleget megvonni. A zsibbadás és az erőtlenség jellemzően lassabban rendeződik, mint a fájdalom. Ez alól kivétel minden olyan helyzet, ahol új vagy romló idegi kiesés, illetve fertőzésre utaló jel van: azzal nem szabad várni.
Mit vigyek magammal a konzultációra?
A műtéti leírást, a műtét előtti és utáni MR- vagy CT-felvételt lemezen vagy digitálisan (nem csak a leírást), a zárójelentést, a szedett gyógyszerek listáját, és egy rövid feljegyzést arról, hogy a fájdalom ugyanaz-e, mint a műtét előtt, volt-e jobb időszak, és mi rontja. A műtéti leírás a legfontosabb, mert ebből derül ki, mi történt valójában.
Van értelme a gyógytornának, ha egyszer már megoperáltak?
Igen, és a legtöbb esetben ezzel kell kezdeni. Ha a műtét óta nem volt végigvitt, felügyelt kezelés, akkor egyszerűen nem tudjuk, mennyit segítene. Az sem mindegy, hogy milyen: a fokozatosan növelt terhelés és a mozgástól való félelem oldása többet ad, mint a kímélet.
Ha a panasz megmaradt vagy visszatért, és bizonytalan a következő lépésben, hozza el a leleteit és a műtéti leírást, közösen átnézzük, és tiszta képet adok arról, milyen lehetőségei vannak.
A cikk az alábbi szakmai forrásokon alapul: